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복지 관련 정보

산정특례 제도 대상 질환 대상자인지 확인하는 방법

by myview50551 2025. 7. 25.

산정특례 제도의 대상 질환과 환자 본인 부담률, 신청 방법을 정리했습니다. 희귀질환부터 암까지 확인해 보시기 바랍니다. 

 

 

 

 

올해 2025년부터 66개의 희귀질환이 산정특례 대상 질환에 추가되었고, '희귀질환자 의료비 지원사업'도 개편되어 대상 질환이 확대되었습니다. 또한 소득 기준도 완화되어 기존의 중증, 희귀질환자들의 의료비 부담이 절감될 것이라고 기대합니다. 

 

자세한 내용은 아래를 참고해 주시기 바랍니다.

 

 

 

산정특례-제도-대상-질환-확인-방법

 

 

 

 

목차

 

 

 

1. 산정특례 제도 대상자 여부 확인 방법

▶산정특례 등록 대상자 

- 산정특례 등록 대상자는「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에서 정하는 암, 중증화상 등 중증질환, 희귀 및 중증난치질환, 중증치매, 결핵, 잠복결핵 질환 등으로 확진 받고 등록기준을 충족하여 의사가 발행한 산정특례 등록 신청서를 공단에 제출한 건강보험가입자 또는 피부양자가 해당됩니다. 

 

- 단, 뇌혈관·심장질환·중증외상은 등록절차 없이 수술 등 고시에서 정한 상황이 발생하였을 경우 산정특례에 적용됩니다.

 

또한, 중증난치질환 중 인체면역결핍바이러스질환(B20~B24)은 등록절차 없이 적용됩니다. 자세한 사항은 국민건강공단 홈페이지에서 확인하실 수 있습니다.

 

 

 

 

 

 

2. 산정특례 제도 신청 방법

▶신청 절차

  1. 의료기관에 방문하여 산정특례 질환으로 진단 확진을 받습니다.
  2. 의사가 발행한 산정특례 등록 신청서에 등록 대상자가 서명 후 신청서를 공단에 제출합니다.
  3. 산정특례 등록이 완료되면 산정특례 등록 신청서에 기재한 휴대전화번호로 알림톡이 오거나 전자우편으로 등록 결과가 전송됩니다.
  4. 등록 이후 모든 요양기관에서 대상자로 조회되며, 산정특례 질환으로 진료 시 특례가 적용됩니다.

 

 

 

 

 

 

▶적용 시기

-확진된 날부터 30일 이내 신청 시 확진일부터 적용됩니다.

-확진된 날부터 30일 경과 후 신청 시 신청일부터 적용됩니다. 

 

 

 

 

▶산정특례 등록내역 확인 방법

  • 국민건강보험 공단 홈페이지 접속 → 민원서비스 → 서비스찾기 → 산정특례 등록내역 조회 

 

 

 

  • The 건강보험 어플 접속 → 전체 메뉴 → 민원여기요 → 조회  → 산정특례 등록내역 조회

 

  • 국민건강보험공단 지사 방문 시, 본인의 신분증 지참 및 산정특례 개인정보 열람 요구서 제출 

 

 

 

3. 산정특례자 본인부담률

질환 유형 적용 기간 본인부담률
결핵 치료 종료시까지 0%
5년 5%
중증외상 최대 30일 5%
중증화상 1년(연장 가능) 5%
심장·혈관질환 최대 30일 5%
희귀질환 5년 10%
중증난치질환 5년 10%
중증치매 연 60일(최대 120일) 10%

 

단, 비급여 항목이나 일부 약제비, 간병비, 병원 식대 등의 금액은 적용되지 않으므로 자세한 사항은 온라인 홈페이지를 확인해 보시기 바랍니다. 

 

 

 

 

 

4. 산정특례 재등록 방법

▶재등록 신청 기한

- 특례기간이 종료되기 3개월 전부터 종료일까지 신청가능하며, 중증화상은 특례기간 적용종료일부터 2년 이내에 신청하셔야 합니다.

 

 

 

 

▶산정특례 재등록 신청절차

- 산정특례 등록기준을 충족한 경우에 재등록이 가능합니다.

 

- 신규 등록절차와 동일하게 의료기관에 방문 후, 진단 확진을 받아 산정특례 등록 신청서 제출 또는 요양기관에 대행 신청가능합니다. 다만, 중증화상 재등록 신청은 요양기관에서 대행 신청이 안되며, 국민겅강보험공단 지사에 신청서를 제출하여야 합니다. 

 

 

 

 

5. 산정특례 제도란? 

산정특례는 국민건강보험공단에서 운영하는 본인부담금 감면 제도입니다.

 

중증질환자에게 고액의 치료비 부담을 줄여주기 위해 마련되었으며, 환자가 본인 부담해야 하는 진료비의 90% 이상을 건강보험에서 지원합니다. 즉, 환자는 전체 진료비 중 약 5% 또는 10%만 부담하면 됩니다.

 

특례 대상자로 등록되면 최대 5년간 산정특례 혜택을 받을 수 있으며, 일부 희귀질환이나 중증질환의 경우에는 평생 혜택이 적용되는 경우도 있습니다.

 

 

 

 

6. 산정특례 적용 시 주의할 점

  • 산정특례는 진단 후 최대 30일 이내 등록해야 적용됩니다.
  • 이미 진료가 끝난 후 등록하면 소급 적용이 어려울 수 있습니다.
  • 질병명 코드가 정확하게 기입되어야 하며, 병원에서 잘못 입력할 경우 등록이 누락될 수 있으므로 반드시 확인하셔야 합니다.
  • 등록 후 진료 시에는 반드시 병원 접수창구나 원무과에 산정특례 등록 사실을 고지해야 합니다.

 

 

 

7. 자주 묻는 질문 (FAQ)

Q. 산정특례 대상자는 진료비 외에 약값도 할인되나요?

→ 네, 약제비 역시 본인부담률이 5~10%로 감면됩니다. 다만 건강보험 급여 기준 약제에만 적용됩니다.

 

Q. 산정특례 등록 후 다른 병원으로 옮기면 어떻게 되나요?

→ 등록 정보는 공단 DB에 저장되므로 전국 어디서든 동일하게 적용됩니다.

 

Q. 기간이 만료되면 자동으로 연장되나요?

→ 아닙니다. 직접 재등록을 해야 하며, 희귀질환자의 경우 영구 적용이 가능하므로 진단명에 따라 달라집니다.

 

 

 

 

 

마무리

산정특례 제도는 고액의 진료비 부담을 줄여 국민 건강권을 보호하기 위한 매우 실질적인 제도입니다. 암이나 희귀난치성 질환을 진단받은 경우, 가능한 한 빠르게 산정특례 등록을 진행해야 경제적인 부담을 줄일 수 있습니다.

 

특히 2025년 현재 다양한 질환들이 대상에 포함되고 있으며, 본인부담금이 5~10% 수준으로 낮아져 환자와 가족들의 생활 안정에도 큰 도움이 됩니다.

 

산정특례 제도의 정확한 이해는 단순한 정보 습득을 넘어서, 생명과 직접 연결된 치료의 지속 가능성을 확보하는 중요한 수단이 됩니다. 질환 진단을 받으셨다면, 해당 제도 활용을 꼭 고려해보시기 바랍니다.